Reintegro de gastos médicos fuera del concierto de asistencia

Analizamos el derecho de las personas con DCA al reintegro del importe de los gastos médicos por utilizar medios sanitarios ajenos al concierto de asistencia sanitaria con la aseguradora que debía prestar asistencia sanitaria por la Mutualidad de Funcionarios (MUFACE)

El artículo 17 del texto refundido de la Ley sobre Seguridad Social de los Funcionarios Civiles del Estado , aprobado por Real Decreto Legislativo 4/2000, de 23 de junio, al regular la prestación de asistencia sanitaria a los mutualistas y beneficiarios, dice, en relación con la forma de la prestación, que la asistencia sanitaria se facilitará por la Mutualidad General de Funcionarios Civiles del Estado, bien directamente o por concierto con otras entidades o establecimientos públicos o privados y que la Mutualidad General de Funcionarios Civiles del Estado no abonará los gastos que puedan ocasionarse cuando el beneficiario, por decisión propia o de sus familiares, utilice servicios médicos distintos de los que le hayan sido asignados, a no ser en los casos que se establezcan en el Reglamento General del Mutualismo Administrativo.


El artículo 78 regula la asistencia sanitaria prestada por medios ajenos de la siguiente manera:


Cuando un beneficiario esté adscrito a una entidad privada concertada por la mutualidad podrá utilizar servicios sanitarios distintos de los de dicha entidad en las siguientes circunstancias:


1.ª Si la asistencia sanitaria solicitada le ha sido denegada por parte de dicha entidad y esta denegación ha sido injustificada, de acuerdo con lo estipulado en los conciertos vigentes en cada momento. En este supuesto podrá hacer uso de servicios sanitarios distintos de los que le correspondan y reclamar el reintegro de los gastos ocasionados por éstos.


2.ª Si la utilización de dichos servicios sanitarios ha sido debida a una asistencia urgente de carácter vital. En este caso, el interesado podrá reclamar el reintegro de los gastos ocasionados por ésta, siendo indispensable que se notifique el comienzo de la asistencia sanitaria a la entidad de adscripción del beneficiario en los plazos, términos y condiciones que se establezcan en los oportunos conciertos.

La denegación injustificada de asistencia


Denegación injustificada de asistencia


Por varios motivos:

A.- Cuando el beneficiario solicite por escrito a la Entidad la prestación de una determinada asistencia sanitaria prescrita por un médico concertado por la Entidad y ésta no le ofrezca, también por escrito y antes de que concluya el quinto día hábil siguiente a la comunicación, la solución asistencial válida en el nivel que corresponda.


B.- Cuando no se cumplan los requisitos de disponibilidad de medios previstos en el presente Concierto, el beneficiario podrá acudir a los facultativos o centros que existan en el nivel correspondiente.


C. Cuando un facultativo de la Entidad prescriba por escrito, con exposición de las causas médicas justificativas, la necesidad de acudir a un facultativo o centro no concertado, el beneficiario deberá presentar la citada prescripción a la Entidad, a fin de que ésta, antes de que concluya el décimo día hábil siguiente a la presentación, autorice la remisión al facultativo o centro no concertados, o bien ofrezca una alternativa asistencial válida con sus medios.


Si la Entidad autoriza la remisión a un facultativo o centro no concertados, debe asumir, sin exclusiones, los gastos ocasionados por el proceso asistencial hasta el alta del mismo.


Si la Entidad ofrece medios propios o concertados, la oferta debe especificar expresamente el facultativo, servicio o centro que vaya a asumir la asistencia y que pueda llevar a cabo la técnica diagnóstica o terapéutica prescrita.


D. Cuando en un medio de la Entidad, al que un beneficiario haya acudido para recibir asistencia o en el que esté ingresado, no existan o no estén disponibles los recursos adecuados, según criterio del facultativo de la Entidad o del centro que tenga a su cargo la asistencia, y ello se manifieste implícitamente en la remisión del beneficiario a centro no concertado..


Cuando la Entidad conozca que el beneficiario ha recibido asistencia en hospitales ajenos, ésta realizará las gestiones oportunas ante el correspondiente proveedor para hacerse cargo de los gastos ocasionados por dicha asistencia y que por parte de éste se emita la correspondiente factura a la Entidad.


Si el beneficiario hubiera abonado los gastos directamente al proveedor sanitario la Entidad deberá efectuar el reintegro dentro de los diez días hábiles siguientes a la fecha en que el beneficiario presente los justificantes de los gastos.


Reclamación del beneficiario


El beneficiario podrá presentar reclamación ante el Servicio Provincial de MUFACE cuando la Entidad incurra en alguno de los supuestos de denegación injustificada de asistencia y no hubiera abonado directamente al proveedor o reintegrado al beneficiario los gastos ocasionados.


La asistencia urgente de carácter vital


A los fines previstos en el artículo 78.1 del Reglamento General del Mutualismo Administrativo se considera situación de urgencia de carácter vital aquélla en que se haya producido una patología cuya naturaleza y síntomas hagan previsible un riesgo vital inminente o muy próximo, o un daño irreparable para la integridad física de la persona de no obtenerse una actuación terapéutica de inmediato.


Para que el beneficiario tenga derecho a la cobertura de los gastos producidos por utilización de medios ajenos en situación de urgencia vital, el centro ajeno al que se dirija o sea trasladado el paciente deberá ser razonablemente elegido, teniendo en cuenta las circunstancias de lugar y tiempo en que la patología se haya producido, así como la capacidad de decisión del enfermo y, en su caso, de las personas que prestaron los primeros auxilios.


Comunicación a la Entidad.-


El beneficiario, u otra persona en su nombre, comunicará a la Entidad, por cualquier medio que permita dejar constancia de la comunicación, la asistencia recibida con medios ajenos dentro del plazo de los siete días siguientes al inicio de la asistencia, salvo que concurran circunstancias excepcionales debidamente justificadas que hayan impedido comunicar la asistencia recibida con medios ajenos. Asimismo, deberá aportar el correspondiente informe médico.


Obligaciones de la Entidad.-


Cuando la Entidad reciba la comunicación deberá contestar por escrito y en el plazo de los quince días siguientes a la recepción de la comunicación si acepta la situación de urgencia vital y, por tanto, el pago de los gastos producidos. En este supuesto deberá comunicar al proveedor que se hace cargo de los gastos ocasionados directamente a fin de que por parte de éste se emita la correspondiente factura a la Entidad. Si el beneficiario hubiera abonado los gastos la Entidad deberá efectuar el reintegro dentro de los diez días hábiles siguientes a la fecha en que el beneficiario presente los justificantes de los gastos.


Cuando el beneficiario no haya efectuado la comunicación en tiempo y forma, la Entidad reintegrará el importe de la asistencia dentro de los diez días hábiles siguientes a la fecha en que el beneficiario presente los justificantes.


Cuando la Entidad no se considere obligada al pago por entender que no ha existido una situación de urgencia vital, emitirá informe argumentando y fundamentando tal circunstancia y dará traslado del mismo al beneficiario y al Servicio Provincial de MUFACE.


Reclamación del beneficiario.-


El beneficiario podrá presentar reclamación ante el Servicio Provincial de MUFACE cuando la Entidad incumpla las obligaciones previstas en las cláusulas anteriores y en caso de discrepancia con el criterio de la Entidad.


Transporte en medios ajenos para la asistencia sanitaria en los supuestos de denegación injustificada de asistencia y de urgencia vital


Cuando en estos supuestos fuera necesaria la utilización de medios ajenos de transporte, tanto ordinario como extraordinario, el beneficiario tendrá derecho a que la Entidad le reintegre los gastos ocasionados por dicho traslado.


El reintegro deberá efectuarse dentro del plazo de los diez días hábiles siguientes a la fecha en que el beneficiario presente ante la Entidad la oportuna reclamación por escrito, acompañando los justificantes de dichos gastos'.




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