Daño cerebral adquirido: el derecho al Reintegro de Gastos médicos. La urgencia vital de los tratamientos multidisciplinares.

La reciente sentencia del Tribunal Superior de Justicia de Madrid (STSJ Madrid n.º 500/2025, de 26 de mayo, ECLI:ES:TSJM:2025:7560) ha marcado un hito en la interpretación de los derechos de los pacientes ante la ineficacia de los tratamientos ofrecidos por entidades colaboradoras de la Seguridad Social. El caso resuelto por el tribunal, aunque centrado en un accidente laboral, presenta claras similitudes y enseñanzas aplicables a la realidad de miles de personas que sufren daño cerebral adquirido (DCA) en nuestro país.

El DCA es una de las patologías más complejas que puede experimentar una persona. Ya sea por traumatismo, ictus, anoxia o infección, el daño cerebral genera secuelas físicas, cognitivas, emocionales y sociales que requieren, desde el primer momento, una intervención multidisciplinar urgente. Sin embargo, la realidad asistencial en España dista mucho de garantizar a todos los afectados el acceso temprano y coordinado a los tratamientos que pueden marcar la diferencia entre una recuperación significativa o una discapacidad irreversible.

Antecedentes

La sentencia del TSJ de Madrid resuelve la reclamación de un trabajador que, tras sufrir un grave accidente laboral, fue sometido durante años a múltiples intervenciones quirúrgicas y tratamientos de fisioterapia y psiquiatría, todos ellos gestionados por la mutua colaboradora de la Seguridad Social. Pese a la intensidad y duración de los tratamientos, el paciente no experimentó una mejora significativa y fue declarado en situación de incapacidad permanente absoluta.

Ante la persistencia de síntomas y la falta de perspectivas de recuperación, el trabajador optó por buscar ayuda en la sanidad privada, donde fue intervenido por un especialista en microcirugía. Esta intervención, sufragada íntegramente por el paciente, resultó finalmente exitosa, permitiendo la consolidación ósea y una mejora notable en su funcionalidad y calidad de vida.

El tribunal reconoce el derecho al reintegro de los gastos médicos privados, argumentando que la mutua no cumplió con su obligación de proporcionar un tratamiento eficaz y que el paciente actuó de manera razonable al buscar alternativas ante la ineficacia del sistema público. Lo relevante de esta sentencia es la interpretación de la “urgencia vital”, que no se limita al peligro inminente de muerte, sino que abarca situaciones donde la calidad de vida y la funcionalidad del paciente están gravemente amenazadas.

La urgencia de un tratamiento multidisciplinar en el Daño cerebral adquirido

Las personas que sufren daño cerebral adquirido enfrentan una carrera contrarreloj. Los primeros días y semanas tras el evento son cruciales para iniciar un proceso de rehabilitación que combine neuropsicología, fisioterapia, terapia ocupacional y logopedia. Este abordaje integral es el único camino para recuperar funciones perdidas y prevenir la consolidación de secuelas irreversibles.

Sin embargo, la experiencia de familias y profesionales revela que el acceso a estos tratamientos en el sistema público es, en demasiadas ocasiones, insuficiente, tardío o fragmentado. Las listas de espera, la falta de equipos especializados y la ausencia de coordinación entre servicios provocan que los pacientes y sus familias se vean obligados a buscar atención en entidades privadas, asumiendo costes que pueden superar fácilmente los 2.000 euros mensuales.

Este escenario no solo genera desigualdad, sino que contradice los principios de equidad y universalidad que deben regir nuestro sistema sanitario. La jurisprudencia, como la dictada por el TSJ de Madrid, abre la puerta a reclamar el reintegro de estos gastos cuando se demuestra que el sistema público no ha dispensado la atención necesaria, y que la búsqueda de tratamiento privado responde a una urgencia vital que afecta gravemente la calidad de vida del paciente.

Similitudes con la sentencia: ¿pueden los afectados por DCA reclamar los gastos de tratamiento privado?

El paralelismo entre el caso resuelto por el TSJ de Madrid y la situación de los afectados por DCA es evidente. Ambos comparten la necesidad de tratamientos urgentes, especializados y multidisciplinares; la insuficiencia de las prestaciones públicas disponibles; y la obligación de recurrir a la sanidad privada para evitar el agravamiento de las secuelas.

La sentencia establece que la “urgencia vital” no se circunscribe al riesgo de muerte, sino que incluye cualquier situación donde el deterioro físico o cognitivo amenaza la funcionalidad y la autonomía del paciente. En el DCA, la demora en el inicio de la rehabilitación puede suponer la pérdida irreversible de capacidades, lo que justifica la búsqueda de alternativas privadas cuando el sistema público no responde con la rapidez y eficacia necesarias.

Además, el tribunal reconoce el derecho al reintegro de los gastos médicos privados, siempre que se acredite la ineficacia del tratamiento público y la necesidad de intervención urgente. Para los afectados por DCA, esto implica documentar de manera rigurosa la insuficiencia de los recursos públicos, la urgencia del tratamiento y los resultados obtenidos con la atención privada.

Implicaciones para pacientes, familias y profesionales

La sentencia del TSJ de Madrid constituye un precedente valioso para todos aquellos que luchan por el acceso a tratamientos eficaces y oportunos en el ámbito del daño cerebral adquirido. Supone un reconocimiento de la urgencia vital que caracteriza a estas patologías y una llamada de atención a las administraciones públicas para reforzar los servicios de rehabilitación, neuropsicología y terapia ocupacional en la red sanitaria.

Para los pacientes y sus familias, abre la vía para reclamar el reintegro de gastos médicos privados cuando se demuestre que el sistema público no ha dispensado la atención necesaria. Para los profesionales y entidades del sector, refuerza la importancia de documentar adecuadamente los procesos asistenciales, las demoras y las carencias, así como los resultados obtenidos con la intervención privada.

Conclusión: hacia un sistema más justo y eficaz

El daño cerebral adquirido es una urgencia vital que exige respuestas inmediatas y coordinadas. La sentencia del TSJ de Madrid nos recuerda que el derecho a la salud no se agota en la mera prestación de servicios, sino que implica la obligación de garantizar tratamientos eficaces y accesibles en tiempo y forma. Cuando el sistema público falla, los afectados tienen derecho a buscar alternativas y a reclamar el reintegro de los gastos, siempre que se acredite la necesidad y la eficacia de la intervención.

Es responsabilidad de todos —administraciones, profesionales y sociedad civil— trabajar por un sistema sanitario que no deje atrás a quienes más lo necesitan. La jurisprudencia avanza, pero la verdadera transformación llegará cuando ningún paciente de daño cerebral adquirido tenga que elegir entre su recuperación y la ruina económica. La urgencia vital es, ante todo, una cuestión de justicia social.

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